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在醫(yī)院感染管理委員會領導下，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。
一、制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。
二、監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。
三、定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況，消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。
四、調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按時上報。
五、協(xié)調各科室醫(yī)院感染控制各項工作。
六、對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應進行流行病學調查分析，提出控制措施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。
七、定期匯總醫(yī)院各臨床標本及感染病例標本的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。
八、開展醫(yī)院感染的在職教育。
九、開展醫(yī)院感染的專題研究。
十、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理情況。

院內感染管理制度
一、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。
二、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。
三、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。
四、對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核和評價。
五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育。
六、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
七、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

院內感染監(jiān)測制度
一、對高危區(qū)如手術室、新生兒室、燒傷病房、產(chǎn)房、嬰兒室，供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。
二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。
三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。
四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。
五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學批示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物批示劑監(jiān)測一次。
六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。
七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌，局型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。
八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HbsAg。
九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。
十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。
十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。
十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

院內感染監(jiān)測登記報告制度
一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。
二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。
三、發(fā)現(xiàn)院內感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。
四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執(zhí)行情況，將院內感染控制在8%以內。
五、感染病例調查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職工人員負責核對 ，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報感染辦公室。
六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。

院內感染監(jiān)測反饋制度
一、感染病例調查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交感染辦公室，由感染辦公室去病案室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。
二、全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HbsAg的監(jiān)測，有專職人員抽，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內容，應每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科。
三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。凡強度低于50uw/cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。
四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫報表，將填寫的報表交感染委員會主任復核簽字后，由感染辦上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。
五、每半年江津市防疫站到我院進行一次全面監(jiān)測，監(jiān)測后的結果，反饋到本院。經(jīng)本院感染委員會研究采取一定的措施。由感染辦公室專職人員具體辦理，并將監(jiān)測結果反饋到具體科室。

合理使用抗生素制度
一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗，選擇第三的，毒副作用小的抗生素。
二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。
三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。
四、已確定為病毒性或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。
五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對病情特別嚴重的細菌感染患者，再抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細菌培養(yǎng)結果出來，再按藥敏指導用藥。
六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素?？咕幬锏木植繎?，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應，尤其青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶銀等。
七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應能達到協(xié)同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的木的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防治細菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，β－內酰胺類與氨基糖甙類以聯(lián)合應用。
八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。
（一）應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。
（二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產(chǎn)生。
（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。
（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。
九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度毒副作用而定。
十、藥劑科應定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。
十一、嚴格控制抗生素的預防使用。
（一）禁止無針對性地，以廣譜抗生素作為預防感染的手段。
（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。
（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳胺類藥物，可考慮應用抗生素。
（四）外科手術的預防性用藥。
抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間長及疑為愛細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。
十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72-96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據(jù)藥敏結果選用其它敏感藥物。
十三、為預防抗生素過敏反應的發(fā)生，在使用β-內酰胺類，青霉素類，頭孢素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。

治療室控制感染措施
一、治療室應保持整潔，進入治療室應戴口罩、帽子，穿工作服。非工作人員不得擅自入內。
二、治療室物品器械應定點放置，，嚴格實行“三分開”（無菌清潔、污染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。
三、治療護士負責治療室內物品消毒、供應、保管、維修，經(jīng)常檢查無菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。
四、各種消毒液容器應定期更換消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更換。“84”消毒液每天配制更換。
五、室內地面、治療桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應用1︰200的“84”消毒液噴灑或擦拭1-2次。
六、治療室空氣應達到消毒要求，細菌總數(shù)不應超過500個/m3。
七、治療室空氣消毒具體安排：
（一）7-8點紫外線照射1小時后，準備上午治療工作。11：00-11：30開窗通風。
（二）午后1-2點紫外線照射后準備下午治療工作。
（三）4：30-5：00點開窗通風。
（四）晚10點到12點紫外線照射1-2小時。
八、每周用0.2%過氧乙酸噴霧徹底消毒一次。每月空氣培養(yǎng)一次。
九、治療室各類物品應推行消毒→清洗→再消毒的操作程序。
各類物品清洗消毒法如下：
（一）換藥碗、鉗子、鑷子、彎盤用后，浸入1：200的“84”消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂水清洗擦干后，高壓消毒。
（二）外科用剪刀、手術刀等銳利器械，用后應浸泡在所不2%戊二醛液中3小時可殺死芽孢，用時可用0.9%NS液沖洗即可。
（三）導管類，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液浸泡30分鐘取出，用肥皂水清洗，并用汽油擦凈后再煮沸消毒，分開放置備用。
（四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2‰過氧乙酸浸泡消毒30后，再用清水沖淡后備用。
（五）各類注射器用后浸于1：200的“84”消毒液內30分鐘再送供應室處理，抽血注射器應與一般注射器分開浸泡。HbsAg陽性者應使用一次性注射器，用后焚燒。
（六）體溫表用后放入1：200的“84”消毒液內浸泡10分鐘，清水洗凈放入75%酒精備用。
（七）常用血壓表、聽診器、冰袋等應做到一人一用一消毒，壓脈帶應做到一人一帶一消毒。
（八）治療桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應每天用消毒液認真擦拭。
（九）一次性醫(yī)療用品如輸液器、頭皮針、空注射器等，用后集中用“84”消毒液1‰過氧乙酸消毒再處理。
（十）做各種操作前后，堅持做到認真洗手、戴口罩，必要時戴無菌手套。

消毒隔離制度
一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。
二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作電動機嚴格遵守無菌操作規(guī)程。
三、無菌器械窗口器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。
四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。
五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。
六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須水泄不通后再用，病人被褥要定期更換消毒。
七、有嚴重感染及臟器及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。
八、出院病人的單元，必須做好終末處理，椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。
九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。
十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。
十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。
十二、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料人燒毀。
十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。
十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或作消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。
十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。
十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。
十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

病房消毒隔離制度
一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。
二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。
三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。
四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。
六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。
七、病室內要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶）浸泡30分鐘后再用。

注射室消毒隔離制度
一、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。
二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。
三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫(yī)務人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過8個/cm 。
四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500個/m 。
五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。
六、消毒鑷子及窗口應配套使用，每周更換消毒及容器二次。
七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。
八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應滅菌保持24小時有效。

治療室消毒隔離制度
一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。
二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。便用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒，消毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不得超過500/m 。
四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持24小時有效。
五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統(tǒng)一處理。
六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒”。
監(jiān)護室消毒隔離制度
監(jiān)護室內應有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。
一、監(jiān)護室內謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。
二、進入監(jiān)護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴格無菌操作。患感冒及其它傳染病者，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監(jiān)護室。
三、每班用1：200的“84”消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次。
四、每日檢查種類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。
五、種類穿刺導管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用0.75%碘酊消毒后以無菌紗布履蓋。
六、各類輸液膠管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰導管、導尿管使用一次后均集中雙消毒再用。
七、呼吸機管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機時，將其導管清洗干凈，涼干備用。
八、嚴格交接班，保持室內整齊、清潔，動物歸原，賬物相符。
九、當班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時補充。
十、愛護公物，各班對所用儀器的性能進行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時檢修，做好再用準備工作。

手術室消毒隔離制度
一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。
二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。
三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。
四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。
五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌要求。
六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量養(yǎng)活用浸泡消毒的器械，絲線、 刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。
七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。
八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。
九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。
十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。
十一、手術室應有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術室空氣中細菌總數(shù)不得超過500個/m 。

手術室無菌物品的保存和隔離制度
一、手術室應設有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。
二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應重新滅菌。
三、煮沸消毒和化學消毒的物品，存放時間只限24小時。
四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。
五、無菌敷料室應每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500個/m ，以免污染無菌物品。
六、無菌敷料室應專負責，物品充足可靠，打開的腸線浸泡于75%酒精中，30分鐘后使用。
七、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達100%。
八、對特殊病人污染的敷料、器械，應雙消毒，再放入無菌室。

特殊感染病人手術間的處理規(guī)定
一、對特殊手術，應有專門手術間，并有明顯標記。
二、工作人員進入手術間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理。有事外出須更換衣帽，以免交叉感染。
三、一切清潔工作均應濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細菌培養(yǎng)。
四、術后一切受染物品，應在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。
五、所用物品器械應定期消毒，并注明日期。
六、對污染敷料及標本，可送指定地點深埋或焚燒。
七、凡參加手術人員離開手術間前，要泡、脫下污染衣服、換鞋更衣后方可外出。
八、對所有泡手液，應定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培養(yǎng)，細菌總數(shù)<8個/cm。

產(chǎn)房消毒隔離制度
一、分娩室要求無塵，環(huán)境清潔、空氣新鮮。每周大掃除，室內空氣、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，每月作細菌監(jiān)測，并記錄。物品表面細菌少于8個/cm，空氣培養(yǎng)應少于500個/m。
二、每日通風兩次，每日紫外線照射一小時，紫外線強度每季度監(jiān)測一次，有記錄。
三、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把擦地面1-2次。
四、拖把、抹布分區(qū)專用，設有標志。
五、產(chǎn)床每次使用后，應用消毒液抹洗，然后才能重復使用。
六、接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性的用后應用殺菌劑浸泡，刷洗涼干再用。
七、各類物品如體溫表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進行清洗、消毒或滅菌。
八、持物筒、持物鑷、敷料罐、器械盤沖洗用品，每周進行二次清洗、消毒和滅菌并更換消毒液。
九、接生后所用物品、器械、敷料應及時處理、更換、消毒。
十、浸泡消毒手術器械，應標明時間，一切無菌物品必須具有滅菌日期。
十一、餐具每次使用后應清洗、消毒，方可使用。
十二、產(chǎn)婦用衛(wèi)生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。
十三、病人便器應固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用。

新生兒室消毒隔離制度
一、新生兒室必須經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，每日小掃除，每周大掃除。清潔工作用濕式打掃，衛(wèi)生工具應分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分別使用，應有醒目標志。室內不得有蚊、蠅、螞蟻、蟑螂、老鼠等。
二、正常新生兒室每日通風2次，每次15-20分鐘，保持空氣新鮮，室溫應保持在24℃-26℃，濕度為55%-66%之間。
三、每日用紫外線燈照射，進行空氣消毒（嬰兒抱出喂奶時照射），每月進行空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500個/m3。
四、新生兒被服、尿布、洗澡手術等，以及和其他新生兒所接觸的物品，均應嚴格消毒處理后，方可使用。
五、新生兒床套，每周更換二次，出院后更換被褥，全部物品進行終末消毒。
六、新生兒奶具一人一具，一用一消毒。每次哺奶前，應消毒小毛巾，產(chǎn)婦拭凈乳頭、雙手。喂奶毛巾專用，每次均要洗滌，并煮沸消毒。
七、新生兒室注射器，宜推廣用一次性注射器。
八、新生兒暖箱每周二次消毒，并更換水箱中水，藍光器每日擦拭玻璃一次。
九、工作人員應嚴格執(zhí)行隔離制度，新生兒無交叉感染，不應有眼炎、臍炎、膿瘡等。

供應室消毒隔離制度
一、嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應分別放置并設置清潔與污染兩個窗口。消毒后的物品要有標志，并注明消毒日期，放在清潔干燥室內。
二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。
三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。
四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。
五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

門診消毒隔離制度
一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內存放1:200的“84”消毒溶液，每日更換一次。
二、門診每天進行空氣消毒兩次。
三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣，室內要經(jīng)常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行徹底消毒。
四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。
五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送焚燒爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。
六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內陳設物及門窗、四壁，應經(jīng)常用1:200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內不準陳放儀器和就餐。

口腔科消毒隔離制度
一、口腔科常用器械，每用一人次后，要進行煮沸消毒或高壓消毒；未經(jīng)消毒的器械，不準給第二個人使用。
二、污染的敷料、棉球、每日進行焚燒。
三、病人用的漱口杯每用一人次后，要用1:200的“84”消毒溶液，浸泡30分鐘后方可再用。
檢驗科、實驗室消毒隔離制度
一、采耳血或指血要做到一人一針。
二、化驗室驗剩余標本和污水，必須放入化學消毒劑桶內消毒，經(jīng)無害化處理后方可遺棄。防止廢水污染受害。
三、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學消毒溶液，浸泡30分鐘后再用。
四、檢驗臺及室內陳設物品，要以常用1:200的“84”消毒溶液拭布進行清擦。

放射科消毒隔離制度
一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。
二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。
三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。
四、每月對導管室空氣細菌培養(yǎng)一次，細菌總數(shù)不超過500個/m，并做好記錄。

洗衣房、被服組消毒隔離制度
一、清洗與未清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。
二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二小時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。
三、收回的廢料，每次要有消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。
四、保持工作環(huán)境整潔，室內要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒?；厥瘴郾蛔臃墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。
一次性使用醫(yī)療用品的消毒制度
一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中一次性使用醫(yī)療用品的管理之規(guī)定，凡一次性使用的醫(yī)療用品使用后都必須進行消毒處理。
二、消毒處理須就地進行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡進行消毒處理。
三、消毒時應按物品的類別分開處理，不許混裝。
四、浸泡消毒液每周更換二次，每天監(jiān)測濃度一次，使之保持含氯量≥500mg/L的有效濃度。
五、消毒過的物品每天由供應室負責回收統(tǒng)一處理，不許科室私自處理。

一次性無菌醫(yī)療用品的使用制度
一、醫(yī)院所用的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、領用一次性使用無菌醫(yī)療用品要有領用登記記錄。
三、一次性使用的物品應存放于干燥、通風良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM.。
四、使用前要檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。做到一針一管一人用。
五、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備科。
六、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，須進行就地消毒、毀形，供應室回收統(tǒng)一處理，禁止重復使用和回流市場。

一次性使用醫(yī)療用品的毀形制度
一、凡使用后的一次性使用輸液器、輸血袋、分裝袋，用后剪斷成2—3段即毀形。傳染科、檢驗科、血庫等科室使用后的一次性使用醫(yī)療用品一律送焚燒爐進行焚燒毀形處理。
二、一次性使用的注射器，科室使用后及時將空針筒和活塞抽出分開浸泡消毒。由供應室統(tǒng)一粉碎毀形。
三、一次性使用針頭，用后浸泡于消毒液中，由供應室回收后送焚化爐毀形處理，并深埋。
四、一次性使用窺陰器用后經(jīng)浸泡消毒后由供應室回收統(tǒng)一毀形。
五、一次性使用醫(yī)療用品毀形處理后，相關科室必須認真做好登記記錄。

一次性使用醫(yī)療用品的回收制度
一、所有一次性使用的無菌醫(yī)療用品，必須經(jīng)消毒、毀形處理后由供應室統(tǒng)一回收，各科不得自行處理。
二、供應室每日到科室回收1—2次，根據(jù)科室消毒和毀形情況作好記錄簽字。
三、門診部使用后的一次性醫(yī)療用品的回收，由專門運送物品的工人回收至供應室處理。
四、回收物品時，應將物品分類放置，及時運送，防止移失和污染環(huán)境。
五、凡經(jīng)毀形或無害化處理的一次性使用醫(yī)療用品，由供應室統(tǒng)一出售給衛(wèi)生系統(tǒng)指定的收購商家，不得隨意出售。嚴防一次性使用醫(yī)療用品的重復使用和回流市場。

一次性醫(yī)療用品使用和管理的獎懲制度
為了加強對一次性醫(yī)療用品的使用管理，確保醫(yī)療質量，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》之要求，結合我院的實際情況，特作如下規(guī)定 ：
一、認真執(zhí)行一次性醫(yī)療用品使用、毀形、消毒、回收管理制度，嚴格按規(guī)范進行操作，檢查合格率達100%以上，科室給予獎勵。
二、堅持規(guī)章制度，嚴格把關，對防止醫(yī)療事故和其他事故發(fā)生有功者給予獎勵。
三、對違犯一次性醫(yī)療用品使用、毀形、消毒、回收等管理制度的科室，根據(jù)情節(jié)輕重給予處罰。
四、在執(zhí)行各項管理制度中，不按規(guī)范進行操作，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣當月獎金50元。
五、對嚴重違犯各項管理規(guī)范且造成不良后果的人或科室，根據(jù)情節(jié)輕重作嚴肅處理。

垃圾污物處理消毒隔離制度
一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應送到污物桶內。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內或送焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。
二、病室內痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。危重病人的痰盂由病房清潔工隨時更換倒除。
三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準須窗口扔到外邊。
四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

醫(yī)院污水消毒處理制度
一、醫(yī)院污水必須進行有效含氯消毒處理，需要經(jīng)過濾、沉淀去除水中的懸浮物。
二、經(jīng)氧化池等進行氧化處理。
三、遇有特殊污染（傳染病）應按規(guī)定增加含氯制劑，使有效余氯量大于6.5%。
四、處理后的污水必須符合規(guī)定排放標準，才能排放。
五、保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生與綠化。